Medikationsfehler in Apotheken: Offene Fehlerkultur etablieren

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Fehler sind menschlich – und sie kommen auch im professionell aufgestellten Umfeld vor.
Das gilt gleichermaßen für Medikationsfehler, die bei aller vorauseilenden Umsicht in jeder Prozessphase einer Medikation, auch in der Apotheke, vorkommen können. Die Gründe dafür sind vielzählig: Hinweise zur sachgerechten Lagerung können etwa nicht ausreichend überprüft, handschriftliche Rezepte falsch ausgelegt worden sein. Die potenziell gefährliche Folge solcher in der Regel kommunikationsbedingten Missverständnisse: Der Kunde geht mit dem falschen Medikament oder den falschen Angaben zum richtigen Medikament nach Hause. 
Um hier eine transparente Fehlerkultur zu propagieren, hat die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker jetzt einen Appell an die Apotheker gerichtet, sich verstärkt mit diesem Thema auseinanderzusetzen. Zentrales Ziel: Durch eine offene Fehlerkultur soll die Anzahl möglicher Fehler zukünftig verringert, und damit eine möglicherweise negative Auswirkung auf den Patienten vermieden werden.

Der Hintergrund dazu: Als „Nebenwirkung“ im Sinne des Arzneimittelgesetzes gilt nunmehr nicht nur, wenn der Patient bei bestimmungsgerechtem Gebrauch in ungewöhnlicher Weise auf ein bestimmtes Arzneimittel reagiert. Stattdessen muss ab einem bestimmten Grad der Intensität jede Reaktion festgehalten werden, auch wenn diese beispielsweise aus den Folgen eines Medikationsfehlers resultiert.

Für die Apotheken bedeutet dies, dass sie nun auch verpflichtet sind, Medikationsfehler zu melden, sofern vermutet werden kann, dass diese in einem erkennbaren Zusammenhang mit möglichen Nebenwirkungen des Medikaments stehen.

Entschärft wird diese Vorgabe jedoch dadurch, dass es für den Begriff „Medikationsfehler“ keine einheitlich gültige Definition auf EU-Ebene gibt. Als Vorgabe könnte hier der „Good practice guide on recording, coding, reporting and assessment of medication errors” der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) dienen, wonach er als „unbeabsichtigten Fehler im Medikationsprozess, der zu einer vermeidbaren Schädigung des Patienten führt oder führen könnte“, definiert.

In diesem Sinne rät die Arzneimittelkomission den Apotheken, den Gründen für Medikationsfehler eigenverantwortlich nachzugehen und zu prüfen, wie sie sich möglicherweise reduzieren lassen. Wichtig sei es dabei weniger, einen möglichen „Schuldigen“ auszumachen, als vielmehr Prozesse zu etablieren, die helfen, die Ursachen der Fehler zu beseitigen. Ist der Apotheker selbst nicht in der Lage, die Ursache zu beheben, so sollte er den Medikationsfehler via UAW-Berichtsbogen an die AMK senden.

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